درمان بزرگی خوش خیم پروستات (BPH) + نکات مهم

از آنجایی که پیشرفت و عوارض BPH غیرقابل پیش‌بینی است، یک استراتژی نظارت فعال هیچ درمان فوری انجام نمی‌شود برای کسانی که علائم کمی دارند که به خصوص آزاردهنده نیستند، بهترین است. ویزیت پزشک تقریباً سالی یک بار برای بررسی پیشرفت علائم، انجام معاینه و انجام چند آزمایش ساده آزمایشگاهی مورد نیاز است. در طول انتظار هوشیارانه، مرد باید از مصرف آرام‌بخش‌ها و داروهای سرماخوردگی و سینوسی بدون نسخه که حاوی ضد احتقان هستند، خودداری کند. این داروها می‌توانند علائم انسدادی را بدتر کنند. پرهیز از مایعات در شب ممکن است شب ادراری را کاهش دهد.

داده‌ها هنوز در مورد مزایا و عوارض جانبی احتمالی درمان دارویی طولانی مدت در حال جمع‌آوری است. در حال حاضر، دو نوع دارو مهارکننده‌های 5-آلفا ردوکتاز و مسدودکننده‌های آلفا آدرنرژیک برای درمان بزرگی خوش خیم پروستات (BPH) استفاده می‌شود. تحقیقات اولیه نشان می‌دهد که این داروها علائم را در 30 تا 60 درصد از مردان بهبود می‌بخشد، اما هنوز نمی‌توان پیش‌بینی کرد که چه کسی به درمان دارویی پاسخ می‌دهد یا کدام دارو برای یک بیمار خاص بهتر است.

مهارکننده‌های 5-آلفا ردوکتاز برای بزرگی خوش خیم پروستات

فیناستراید (Proscar) تبدیل تستوسترون به دی هیدروتستوسترون، هورمون جنسی اصلی مردانه که در سلول‌های پروستات یافت می‌شود را مسدود می‌کند. در برخی از مردان، فیناستراید می‌تواند علائم BPH را تسکین دهد، سرعت جریان ادرار را افزایش دهد و پروستات را کوچک کند، اگرچه برای جلوگیری از عود علائم باید به طور نامحدود استفاده شود و ممکن است شش ماه طول بکشد تا به حداکثر فواید خود برسد.

در مطالعه‌ای بر روی ایمنی و اثربخشی آن، دو سوم از مردانی که فیناستراید مصرف می‌کردند، موارد زیر را تجربه کردند:

• حداقل 20 درصد کاهش در اندازه پروستات (فقط حدود نیمی از آنها تا یک سال به این سطح از کاهش رسیدند)
• بهبود جریان ادرار برای حدود یک سوم بیماران
• تسکین برخی از علائم برای دو سوم بیماران

مطالعه‌ای که سال گذشته منتشر شد نشان می‌دهد که فیناستراید ممکن است برای مردانی که غدد پروستات نسبتاً بزرگی دارند، مناسب‌تر باشد. تجزیه و تحلیل شش مطالعه نشان داد که فیناستراید فقط علائم BPH را در مردانی که حجم اولیه پروستات بیش از 40 سانتی‌متر مکعب دارند، بهبود می‌بخشد فیناستراید علائم را در مردان با غدد کوچک‌تر کاهش نداد.

 از آنجایی که فیناستراید پروستات را کوچک می‌کند، مردان با غدد کوچک‌تر احتمالاً پاسخ کمتری به دارو می‌دهند زیرا علائم ادراری ناشی از عللی غیر از انسداد فیزیکی (به عنوان مثال، انقباض عضله صاف) است. یک مطالعه اخیر نشان داد که در طی یک دوره چهار ساله مشاهده، درمان با فیناستراید خطر ابتلا به احتباس ادراری یا نیاز به درمان جراحی را 50 درصد کاهش می‌دهد.

مصرف فیناستراید عوارض جانبی دارد. ناتوانی جنسی در 3 تا 4 درصد از مردانی که این دارو را مصرف می‌کنند رخ می‌دهد و بیماران صرف نظر از سن و اندازه پروستات خود 15 درصد کاهش در نمرات عملکرد جنسی خود را تجربه می‌کنند. فیناستراید همچنین ممکن است حجم انزال را کاهش دهد. یکی دیگر از عوارض جانبی، ژنیکوماستی (بزرگ شدن سینه) است. مطالعه‌ای در انگلستان نشان داد که ژنیکوماستی در 0.4 درصد از بیمارانی که این دارو را مصرف می‌کنند، رخ می‌دهد. حدود 80 درصد از کسانی که مصرف آن را متوقف می‌کنند، بهبود جزئی یا کامل در بزرگ شدن سینه خود دارند.

 از آنجایی که مشخص نیست که این دارو باعث ژنیکوماستی می‌شود یا اینکه خطر ابتلا به سرطان سینه را افزایش می‌دهد، مردانی که فیناستراید مصرف می‌کنند تا زمانی که این مسائل حل نشود، به دقت تحت نظر هستند.

 مردانی که در معرض فیناستراید یا دوتاستراید قرار دارند نیز در معرض خطر ابتلا به سندرم پس از فیناستراید هستند که با مجموعه‌ای از علائم، از جمله علائم جنسی (کاهش میل جنسی، اختلال در انزال، اختلال نعوظ)، فیزیکی (ژنیکوماستی، ضعف عضلانی) و روانی (افسردگی، اضطراب، افکار خودکشی) مشخص می‌شود. این علائم می‌توانند با وجود قطع فیناستراید، طولانی مدت ادامه داشته باشند.

فیناستراید می‌تواند سطح PSA را حدود 50 درصد کاهش دهد، اما تصور نمی‌شود که فایده PSA را به عنوان یک آزمایش غربالگری برای سرطان پروستات محدود کند. کاهش سطح PSA و هر گونه عوارض جانبی بر عملکرد جنسی، با قطع مصرف فیناستراید از بین می‌رود.

برای به دست آوردن مزایای فیناستراید برای BPH بدون به خطر انداختن تشخیص زودهنگام سرطان پروستات، مردان باید قبل از شروع درمان با فیناستراید، آزمایش PSA انجام دهند. سپس مقادیر PSA بعدی را می‌توان با این مقدار پایه مقایسه کرد. اگر مردی قبلاً فیناستراید مصرف می‌کرده است و هیچ سطح PSA پایه به دست نیامده است، نتایج آزمایش PSA فعلی باید در دو ضرب شود تا سطح PSA واقعی تخمین زده شود. 

کاهش PSA کمتر از 50 درصد پس از یک سال درمان با فیناستراید نشان می‌دهد که یا دارو مصرف نمی‌شود یا اینکه ممکن است سرطان پروستات وجود داشته باشد. هر گونه افزایش در سطح PSA در حین مصرف فیناستراید نیز احتمال سرطان پروستات را افزایش می‌دهد.

مسدودکننده‌های آلفا آدرنرژیک

این داروها که در ابتدا برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شدند، تنش عضلات صاف را در دیواره رگ‌های خونی کاهش می‌دهند و بافت عضله صاف را در پروستات شل می‌کنند. در نتیجه، مصرف روزانه یک داروی آلفا آدرنرژیک ممکن است جریان ادرار را افزایش دهد و علائم تکرر ادرار و شب ادراری را تسکین دهد. برخی از داروهای آلفا-1-آدرنرژیک – به عنوان مثال، دوکسازوسین (Cardura)، پرازوسین (Minipress)، ترازوسین (Hytrin) و تامسولوسین (مسدودکننده انتخابی گیرنده آلفا 1-A – Flomax) – برای این منظور استفاده شده‌اند. 

یک مطالعه اخیر نشان داد که 10 میلی‌گرم (میلی‌گرم) ترازوسین روزانه باعث کاهش 30 درصدی علائم BPH در حدود دو سوم از مردانی که این دارو را مصرف می‌کنند، می‌شود. دوزهای روزانه کمتر ترازوسین (2 و 5 میلی‌گرم) به اندازه دوز 10 میلی‌گرم فایده نداشتند. نویسندگان این گزارش توصیه کردند که پزشکان به تدریج دوز را به 10 میلی‌گرم افزایش دهند، مگر اینکه عوارض جانبی مشکل‌ساز رخ دهد. 

عوارض جانبی احتمالی مسدودکننده‌های آلفا آدرنرژیک عبارتند از افت فشار خون ارتواستاتیک (سرگیجه هنگام ایستادن، به دلیل افت فشار خون)، خستگی و سردرد. در این مطالعه، افت فشار خون ارتواستاتیک شایع‌ترین عارضه جانبی بود و نویسندگان خاطرنشان کردند که مصرف دوز روزانه در عصر می‌تواند این مشکل را کاهش دهد.

 یکی دیگر از عوارض جانبی نگران کننده آلفا بلوکرها، ایجاد اختلال در انزال است (تا 16 درصد از بیماران این عارضه را تجربه خواهند کرد). در مطالعه‌ای بر روی بیش از 2000 بیمار BPH، حداکثر 10 میلی‌گرم ترازوسین به طور متوسط نمرات شاخص علائم AUA را از 20 به 12.4 در طی یک سال کاهش داد، در مقایسه با کاهش از 20 به 16.3 در بیمارانی که دارونما مصرف می‌کردند.

مزیت آلفا بلوکرها در مقایسه با فیناستراید این است که تقریباً بلافاصله عمل می‌کنند. آنها همچنین مزیت اضافی درمان فشار خون بالا را در صورت وجود در بیماران BPH دارند. با این حال، اینکه آیا ترازوسین برتر از فیناستراید است ممکن است بیشتر به اندازه پروستات بستگی داشته باشد. هنگامی که این دو دارو در مطالعه‌ای که در مجله پزشکی نیوانگلند منتشر شد، با هم مقایسه شدند، به نظر می‌رسید که ترازوسین در مقایسه با فیناستراید، بهبود بیشتری در علائم BPH و سرعت جریان ادرار ایجاد می‌کند.

 اما این تفاوت ممکن است به دلیل تعداد بیشتر مردان در مطالعه با پروستات کوچک باشد، که به احتمال زیاد علائم BPH را از انقباض عضله صاف به جای انسداد فیزیکی توسط بافت غده‌ای اضافی دارند. دوکسازوسین در سه مطالعه بالینی بر روی 337 مرد مبتلا به BPH ارزیابی شد. بیماران روزانه دارونما یا 4 میلی‌گرم تا 12 میلی‌گرم دوکسازوسین مصرف کردند. این داروی فعال علائم ادراری را 40 درصد بیشتر از دارونما کاهش داد و حداکثر جریان ادرار را به طور متوسط 2.2 میلی‌لیتر در ثانیه افزایش داد (در مقایسه با 0.9 میلی‌لیتر در ثانیه برای بیماران دارونما).

علیرغم این باور قبلی که دوکسازوسین فقط برای BPH خفیف یا متوسط مؤثر است، بیمارانی که علائم شدید داشتند بیشترین بهبود را تجربه کردند. عوارض جانبی از جمله سرگیجه، خستگی، افت فشار خون (فشار خون پایین)، سردرد و بی‌خوابی منجر به خروج 10 درصد از کسانی که داروی فعال مصرف می‌کردند و 4 درصد از کسانی که دارونما مصرف می‌کردند از مطالعه شد. در میان مردانی که برای فشار خون بالا تحت درمان قرار می‌گیرند، ممکن است به دلیل اثرات کاهش فشار خون یک مسدودکننده آلفا آدرنرژیک، نیاز به تنظیم دوز داروهای ضد فشار خون باشد.

مهارکننده‌های فسفودی استراز-5

مهارکننده‌های فسفودی استراز-5، مانند سیالیس، معمولاً برای اختلال نعوظ استفاده می‌شوند، اما زمانی که روزانه استفاده شوند، می‌توانند عضله صاف پروستات و فعالیت بیش از حد عضله مثانه را نیز شل کنند. مطالعاتی که تأثیر مصرف روزانه سیالیس را در مقایسه با دارونما بررسی کردند، کاهش در نمره بین‌المللی علائم پروستات را چهار تا پنج امتیاز نشان دادند و سیالیس در کاهش تکرر ادرار، فوریت و بی‌اختیاری ادرار اپیزودیک برتر از دارونما بود. با این حال، مطالعاتی که تأثیر سیالیس را بر جریان ادرار بررسی می‌کنند، تغییر معناداری را نشان نداده‌اند.

این روش “استاندارد طلایی” درمان BPH در نظر گرفته می‌شود روشی که سایر اقدامات درمانی با آن مقایسه می‌شوند. این شامل برداشتن هسته پروستات با یک رزکتوسکوپ – ابزاری است که از طریق مجرای ادرار به داخل مثانه عبور داده می‌شود. یک سیم متصل به رزکتوسکوپ بافت پروستات را برمی‌دارد و رگ‌های خونی را با جریان الکتریکی می‌بندد. کاتتر به مدت یک تا سه روز در جای خود باقی می‌ماند و به طور کلی نیاز به بستری شدن در بیمارستان به مدت یک یا دو روز است. 

TURP درد کمی ایجاد می‌کند یا اصلاً درد ندارد و می‌توان انتظار داشت که بهبودی کامل تا سه هفته پس از جراحی حاصل شود. در موارد با دقت انتخاب شده (بیماران با مشکلات پزشکی و پروستات کوچک‌تر)، TURP ممکن است به عنوان یک روش سرپایی امکان‌پذیر باشد.

بهبودی پس از جراحی در کسانی که بدترین علائم را دارند، بیشترین است. بهبودی قابل توجه در حدود 93 درصد از مردان با علائم شدید و در حدود 80 درصد از افراد با علائم متوسط رخ می‌دهد. مرگ و میر ناشی از TURP بسیار کم است (0.1٪). با این حال، ناتوانی جنسی پس از TURP در حدود 5 تا 10 درصد از مردان رخ می‌دهد و بی‌اختیاری در 2 تا 4 درصد رخ می‌دهد.